[뉴스토마토 유영진 기자] #. A씨는 병원에서 백내장 수술(다초점 인공수정체 삽입) 뒤 입원 치료를 받아 실손보험금을 청구했습니다. 그러나 보험사는 백내장 수술과 관련해 실질적으로 입원 필요성을 인정할 수 없다며 보험금 지급을 거부했습니다. 대법원은 백내장 수술은 특별한 경우를 제외하고는 입원 필요성이 낮다고 판단했는데요. A씨와 유사한 보험 소비자 141명은 백내장 실손보험 소송에서 패소했습니다.
금융감독원은 10일 '최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항'을 통해 백내장 수술을 받아도 통원의료비만 보상받을 수 있으니 주의가 필요하다고 안내했습니다.
백내장 수술 후 입원의료비를 받기 위해서는 수술과 관련한 입원 필요성을 입증해야 합니다. 입원 필요성은 수술 과정에서 부작용이나 합병증이 생기거나 병원 의료진의 구체적인 처치 내용이 기재돼야 합니다. 실질적인 입원 필요성이 인정되지 않는 경우 통원의료비 한도 내에서만 보상받을 수 있습니다.
백내장 수술비용이 1000만원인 경우 입원 필요성이 인정되면 800만~900만원까지 보상받을 수 있습니다. 반면 입원 필요성이 불인정되면 통원의료비 한도 내에서만 보상되며 20만~30만원까지만 보상받게 됩니다.
또한 금감원은 본인부담상한제 환급금, 위험분담제 환급금 및 지인 할인으로 할인받은 금액 등 실손보험 보장 제외 항목을 소개했습니다.
본인부담상한제 환급금은 건강보험공단이 부담한 금액으로 환자가 부담한 금액이 아니기 때문에 실제 발생한 손해를 보상하는 실손보험에서 보상받을 수 없습니다. 이는 가입 시기와 무관하게 실손보험 1~4세대 전부 적용됩니다.
위험분담제 환급금도 국민건강보험법에 따르면 환자가 실제로 부담하는 부분이 아니기 때문에 보험금 지급 대상에 해당하지 않습니다.
지인 할인으로 병원에서 할인받은 금액도 환자가 부담하지 않은 부분이기 때문에 보험금에서 공제됩니다. 이러한 경우 할인 금액을 제외한 나머지 금액에 대해서만 보험금이 지급됩니다.
티눈제거술은 질병 수술비 특약에 피부질환을 보상하지 않는다는 규정이 있는 경우 보상 대상이 아닙니다.
금감원은 "새로운 의료기술 출현, 비급여 과잉진료 논란 등에 따라 소비자와 보험사 간 실손보험 관련 분쟁이 증가하고 있다"며 "소비자들은 보험계약 약관 등을 주의해야 한다"고 전했습니다.
서울시내 한 대학병원에서 환자들이 진료를 기다리는 모습(사진=뉴시스)
유영진 기자 ryuyoungjin1532@etomato.com
이 기사는 뉴스토마토 보도준칙 및 윤리강령에 따라 김의중 금융부장이 최종 확인·수정했습니다.
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