[뉴스토마토 임유진 기자] #1. 실손보험 가입자 A씨는 병원에서 '고혈당증' 진단하에 '삭센다'를 처방받고 보험회사에 실손보험금을 청구했습니다. 삭센다는 식욕이 떨어지는 효과를 일으켜 체중 감소 효과가 있다고 알려진 약제품입니다. 하지만 보험회사는 관련 약제 비용이 전액 비급여 청구되는 등 일상생활에 지장이 없는 경우에 사용한 것으로 보고, 보상 대상이 아니라고 안내했습니다.
#2. 실손보험 가입자 B씨는 피부건조증 치료를 위해 의사 처방을 받아 보습제(MD크림)를 여러 개 구입하고 실손보험금을 청구했습니다. 하지만 보험회사는 통원 회차당 1개의 보습제를 제외하고는 의사가 주체가 된 의료행위라 볼 수 없다는 이유로 보험금을 부지급했습니다.
#3. 실손보험 가입자 C씨는 해외 거주로 인해 기존에 가입했던 실손보험을 해지(2024년 11월)했고, 이듬해 3월 체류 기간 동안 납입했던 실손보험료 환급을 보험회사에 신청했습니다. 그러나 보험회사는 계약 해지 당시 '해지 이후에는 보험료 환급을 포함한 모든 계약 관계가 종료됨을 안내했다'는 이유로 환급을 거절했습니다.
(그래픽=뉴스토마토)
금융당국은 최근 건강보험 적용 대상이 되지 않는 비급여 치료와 관련해 실손보험 보장 분쟁이 지속적으로 발생하자 이러한 내용의 유의 사항을 15일 안내했습니다.
우선 신경성형술(PEN)의 경우, 입원의료비가 아닌 통원의료비(30만원 내외)만 보상받을 수도 있습니다. 실손보험에서의 입원의료비 지급 여부는 형식적 서류 외에도 실질적인 입원 필요성에 따라 달라질 수 있으니 유의해야 합니다. 이와 관련해 법원은 병원에서의 입원 여부는 △입원실 체류 시간(6시간 이상) 및 △환자의 증상 등을 고려한 실질적인 입원 치료의 필요성을 종합해 판단해야 한다고 판시한 바 있습니다.
비만 치료를 위한 의료행위(위소매절제술 등)와 약제비(삭센다, 위고비 등)는 약관상 보상받지 못할 수 있습니다. 비만이 아닌 당뇨 등의 치료 목적으로 위소매절제술 또는 관련 약제를 처방받은 경우 건강보험(급여항목)이 적용되며, 본인이 부담한 금액에 대해서는 실손보험에서 보상받을 수 있습니다. 보건복지부는 "비만에 대한 진료는 비급여 대상이나, 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 비만 수술 및 이와 관련된 진료는 요양 급여 대상"이라고 규정했습니다.
아울러 보습제 구입 비용 등은 의사가 주체가 되는 의료행위 여부에 따라 실손보험에서 보상되지 않을 수 있습니다. 병원에서 구입한 보습제(제로이드, 아토베리어 등 MD크림)를 개인 간 거래 시 관련법 위반에 해당할 수 있으니 유의해야 합니다. 이에 대해 대법원은 약관상 외래제비용은 치료에 필요한 모든 비용이 아니라 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용을 의미한다고 보고, 의사가 아닌 제3자가 주체인 보습제 구입 비용은 보험금 지급 대상이 아니라는 취지로 판시했습니다.
해외에 장기간(3개월 이상 연속) 체류한 경우, 해당 기간 동안 납입한 실손보험료를 환급받을 수 있습니다. 실손보험료 환급을 위해선 연속해서 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 입증해야 합니다. 해지된 이후에는 환급이 어려울 수 있으니 계약 해지 시 해당 보험회사에 환급 가능 여부를 문의해야 합니다.
금감원 관계자는 "보험 가입자는 병원 치료에 앞서 실손보험에서의 보장 여부를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구 시 불이익이 없도록 주의할 필요가 있다"고 했습니다.
임유진 기자 limyang83@etomato.com
이 기사는 뉴스토마토 보도준칙 및 윤리강령에 따라 김의중 금융부장이 최종 확인·수정했습니다.
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