'보장범위 축소' 5세대 실손보험 연말 출시

도수·비급여주사 '제외'…비중증 비급여 자기부담률 50%로 상향

 

[뉴스토마토 임유진 기자] 금융당국이 '개악' 혹평에도 불구하고 5세대 실손보험을 연말 출시를 강행합니다. 5세대 실손은 비중증 비급여 진료를 보장받을 때 자기부담률이 기존 30%에서 50%로 상향조정되고, 보상한도는 일당 20만원으로 내려갑니다. 도수치료 등 비급여 항목 상당수는 아예 보장 항목에서 빠집니다. 

 

1세대와 2세대 초기 가입자를 제외한 후기 2세대, 3세대, 4세대 가입자들은 5세대로 강제 전환됩니다.

 

금융위원회.(사진=금융위 제공)

 

금융위원회와 금융감독원은 1일 이런 내용의 5세대 실손보험안을 확정했습니다. 발표에 따르면 자기 부담률은 입원·외래 모두 현행(4세대 기준) 30%에서 50%로 상향 조정됩니다. 보상한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로, 회당 20만원에서 일당 20만원으로 하향조정됩니다. 병의원 입원시 보상한도도 현행은 없지만 회당 300만원으로 제한됩니다.

 

도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 신데렐라·마늘주사 등 비급여 주사제는 아예 실손보험 보장 대상에서 제외됩니다.

 

(표=뉴스토마토)

 

비급여 진료중 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환, 중증화상·외상 등 중증의 경우 현행 보장이 유지됩니다. 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담한도가 500만원으로 제한돼 지금보다 보장이 강화됩니다. 그간 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련된 급여의료비는 실손보험의 보장범위로 확대합니다.

 

후기 2세대, 3세대, 4세대 등 일정기간 이후 신규 판매 중인 약관으로 변경하는 조건이 있는 기존 실손보험 2000만건은 5세대로 강제 전환됩니다. 약관변경 조항이 없는 초기가입자 1세대와 초기 2세대 등 1600만건은 원하는 경우 보험사가 금융당국의 권고기준에 따라 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 실시할 계획입니다. 계약 재매입후 가입자가 원하는 경우 5세대 실손보험으로의 무심사 전환을 허용합니다. 

 

아울러 금융감독원은 보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 마련해 1∼5세대 실손보험 상품에 모두 적용할 계획입니다.

 

당국은 실손보험 개혁을 통해 5세대 실손보험료가 30∼50% 내외 인하되는 효과가 있을 것으로 추산했지만, 보장 항목이 대폭 축소됐다는 점에서 반발이 거세게 일고 있습니다. 특히 당국이 보험금 누수나 보험 사기, 과잉 진료 등을 명분으로 보험 개편을 하고 있지만 정작 이를 막는 자구책은 마련하지 않는다는 지적이 큽니다. 

 

당국은 '실손보험 개혁으로 보험사 이익만 확대되는 것 아니냐'는 물음에 "실손보험 개혁은 실손의 과다보장으로 인한 필수의료 기피 현상과 국민의 보험료 부담을 완화하기 위한 조치"라며 "개혁 방안의 효과로 실손보험 수지가 개선될 경우 보험료에 반영돼 소비자 이익으로 환원될 예정"이라고 밝혔습니다.

 

임유진 기자 [e-mail]

이 기사는 뉴스토마토 보도준칙 및 윤리강령에 따라 김의중 금융부장이 최종 확인·수정했습니다.