정신과 질환까지 보장 확대된 2016년 의료실비보험

새해를 맞이하여 금융관행 개혁차원에서 ‘실손 의료보험 표준약관’이 또 한차례 개정되었다. 주요 내용을 살펴보면 2016년부터 가입하는 경우 기억상실이나 공황장애와 같은 뚜렷한 정신질환을 보장하도록 하였고, 퇴원 시 병원에서 처방 받은 고가의 약제비용도 입원의료비로 인정하는 등 가입자 입장에서 유리한 방향으로 보장내용이 더욱 확대되었다. 

 

그간 치매를 제외한 정신과 질환은 주관적인 환자의 진술과 행동에 의존하여 진단을 하는데다가 발병시점도 보험 가입 전후를 단정하기 어렵다는 이유로 보장하지 않는 손해였다. 하지만 기억상실증, 편집증, 우울증이나 공황장애, 외상 후 스트레스장애(PTSD), 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 틱(tic)장애 등 대체로 증상이 명확하여 치료 목적을 확인할 수 있는 정신 질환은 보장 범위로 포함시킨 것이다. 개정된 약관을 적용하면 현대인이 많이 앓고 있는 우울증이나 공황장애, 그리고 어린이에게 자주 관찰되는 ADHD 등에 대한 의료비 부담을 덜 수 있을 것으로 보인다.

 

또한 약관의 해석을 두고 보험사와 가입자 간의 분쟁이 많았던 퇴원 시 처방 약제비용도 통원의료비가 아닌 입원의료비로 인정된다. 입원 치료가 끝나면 대부분 퇴원하면서 약을 처방 받는 경우가 많은데 이를 두고 일부 보험사들은 통원의료비를 적용하여 고객과 마찰을 빚곤 하였다. 이를 개선하여 올해부터는 입원의료비로 보장하여 최고 보상한도인 5000만원까지 확대된다.

 

입원의료비로 보장받을 수 있는 기간도 늘어난다. 작년까지는 최초 입원일로부터 1년이 경과되면 그 이후 90일간은 보장이 제외되는 면책 기간을 두고 있었다. 하지만 앞으로는 입원의료비로 지급한 보험금이 최고 보장한도인 5000만원에 도달할 때까지는 보장제외 기간을 두지 않고 연속하여 보장하도록 변경되었다.

 

의료실비보험은 여러 개로 나누어 가입을 했더라도 중복 보상을 하지 않기 때문에 비례 보상에 따른 민원이 제기되곤 했는데 이에 대한 조정방안도 신설되었다. 가입할 때 자세한 내용을 제대로 안내 받지 못했다면 납입했던 보험료를 돌려 받을 수 있게 된다. 보험사는 불완전판매가 확인되는 계약에 대해서 계약일로부터 5년 이내에 납입한 보험료를 이자까지 포함하여 가입자에게 돌려주어야 한다. 한편 산재보험에서 보장받지 못한 의료비도 최대 90%까지 실손 의료보험으로 보상받을 수 있게 된다.

 

여행이나 유학을 목적으로 해외에 3개월이상 체류하는 경우에도 가입했던 실손 보험료는 계속 내야 했지만 앞으로 해외 여행 사실이 입증되면 체류 기간 동안의 보험료 납입을 일시 중지할 수도 있다. 실손 담보는 해외에서 발생한 의료비는 보장하고 있지 않고, 대부분 따로 해외여행보험이나 장기체류보험을 가입하고 있어서 중복가입에 대한 이의가 제기되곤 했었다. 보험료 납입 중지를 하지 않았더라도 귀국 후에 여행 사실을 입증하면 보험료를 환급 받는다.

 

실제 치료가 급한 응급 환자가 아닌데도 불구하고 응급실 진료를 과도하게 이용하는 것을 막기 위해 비(非)응급환자가 상급종합병원의 응급실을 이용할 경우 발생하는 6만원 내외의 응급의료 관리비용은 보상하지 않기로 하였다. 단, 응급의료관리비용 이외의 의료비는 보장하며 상급종합병원이 아닌 일반 병원의 응급실을 이용한다면 보상을 받을 수 있다.

 

개정된 약관에 대해서는 의료실비보험 전문 사이트(http://insubest.co4.kr)에서 더 자세한 정보를 구할 수 있고, 새로 가입하는 것을 희망한다면 실시간으로 보험사별 보험료와 장단점을 비교 후 가입도 가능하다. 실손 보험을 이미 가입 중인 경우라도 개정된 약관을 적용 받는 것이 유리하다고 판단되는 경우 신청하여 변경하는 것도 고려해 볼만 하다.

 

 

박민호 기자 [e-mail]

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