금감원, 혼동하기 쉬운 실손보험 비급여 5가지 항목 안내

54번째 금융실용정보 발표…"모든 비급여 항목 보장 안돼"

[뉴스토마토 이정운기자] 금융감독원이 혼동하기 쉬운 실손의료보험에 대한 5가지 비급여 항목을 정리해 보장내역을 안내했다.

 

금융감독원은 21일 금융소비자 보호를 위해 '실손의료보험 가입자가 알아둘 필수정보:보장되는 것과 안 되는 것'을 발표하고 금융실용정보를 제공한다고 밝혔다.

 

금감원 관계자는 "그간 많은 금융소비자들이 모든 치료비나 의료비가 실손의료보험의 보장대상이 되는 것으로 오인하고 있다"며 "국민건강보험에서 지급하지 않는 여러 비급여 항목까지 보장하고 있지만 모든 비급여 항목을 보장하지 않는다"고 설명했다.

 

실손의료보험이란 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보장하는 보험상품으로 환자 부담비율은 20%다.

 

이에 따라 금감원은 실손의료보험 보장 여부와 관련해 금융소비자들이 가장 혼동하는 사례 5가지를 정리했다.

 

먼저 병원 입·통원시 치료와 무관하게 발생되는 간병비, 증명서 발급비, 예방접종비 등이나 의사의 처방이 없는 의약품과 의약외품 구입비는 실손보험에서 보장되지 않는다. 또 의사의 소견이 있어도 의료기관이 아닌 곳(의료기상 등)에서 구입한 수술재료대(수술포 등)와 의료보조기(하악전방유도장치, 탈착형 보조기 등) 구입비용도 보장항목에서 제외된다. 반면 인공 장기 등 신체에 이식돼 그 기능을 대신하는 경우에는 그 진료 재료 비용을 보장받을 수 있다.

 

이어 일반 건강검진비는 비급여 대상이나 추가 검사비는 보장을 받을 수 있다. 질병치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 실손보험 보장 대상이 아니다. 다만 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장이 된다.

 

기본적으로 실손보험은 성형수술과 같이 외모개선 목적의 의료비는 보장하지 않는다. 외모개선을 위한 유방확대(축소)술과 쌍꺼풀수술(이중검수술)은 보장되지 않는 대표적인 진료항목이다. 그러나 유방암 환자의 유방재건술과 안검하수(눈꺼풀처짐증) 및 안검내반(속눈썹눈찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼풀 수술은 실손의료보험에서 보장받을 수 있다.

 

치과·한방·항문질환 치료의 경우 원칙적으로 급여의료비만 보장한다. 실손보험에서는 가입자의 역선택 또는 도덕적해이가 다소 높은 치아질환 치과치료, 한방치료 및 직장·항문 질환치료에 대해서는 국민건강보험 보장대상인 급여의료비 중 본인부담분만을 보장하고 비급여 의료비는 보장받을 수 없다.

 

다만 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 받을 수 있다. 또 한방병원이라 하더라도 양방의사의 의료행위(MRI, CT 등)에 의해 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받는다.

 

임신·출산·비만·요실금 관련 의료비는 비보장항목이다. 보험상품은 우연히 발생한 사고 및 질병을 보장하므로 발생의 우연성이 결여된 임신, 출산 및 비만 관련 의료비는 보장하지 않는다. 이에 따라 제왕절개, 불임검사, 인공수정 등과 관련된 의료비는 보험금이 지급되지 않는다. 또 비뇨기계 관련 질환은 대부분 실손보험의 보장 대상이나, 요실금은 보장 대상에서 제외된다.

 

금감원 관계자는 "현행 실손의료보험 표준약관을 기준으로 작성한 것으로 과거 가입시기에 따라 약관상 보장항목이 현행과 다를 수 있다"며 "자신이 치료받고자 하는 항목이 실손의료보험의 보장대상이 되는지 의문이 있는 경우에는 보험회사에 사전에 문의하는 것이 좋다"고 말했다.

 

금융감독원이 혼동하기 쉬운 실손의료보험에 대한 5가지 비급여 항목을 정리해 보장내역을 안내했다. 사진/금융감독원

 

이정운 기자 [e-mail]

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