이 기사는
2026년 08월 25일 18:05 IB토마토 유료 페이지에 노출된 기사입니다.
[IB토마토 황양택 기자] 5세대 실손의료보험(실손) 상품이 보험사 손해율 개선에 기여하더라도 재무 효과는 단기간에 나타나기 어려워 보인다. 전체 실손에서 점유율을 높이는 것이 선결 과제지만 구세대 재가입 주기를 고려하면 긴 시간이 필요해서다. 손해율 높은 4세대 상품의 재가입 주기가 가장 먼저 도래한 것은 긍정적이나 이 역시 전환 효과를 보기까지는 몇 년이 걸린다는 게 업계 분석이다.
(사진=연합뉴스)
4세대 상품 재가입 주기 도래…1세대·2세대는 자연 감소 의존
25일 금융투자 업계 리서치에 따르면 5세대 실손의 시장점유율 전망 추정치는 오는 2028년 24%, 2036년 66% 수준으로 분석된다. 5세대 실손은 4세대 다음 상품으로 지난 5월 출시됐다.
실손보험 시장은 이미 기존 세대(1세대~4세대) 가입자로 꽉 찬 상태다. 신규 가입에 대한 기대나 여력이 낮다. 실손 보유계약은 지난해 말 기준 총 3622만건이며 전년도 대비 증가율은 0.7%(26만건)에 불과했다.
금융감독원 통계에 의하면 세대별 보유계약 현황은 지난해 말 기준 ▲2세대 41.3%(1494만건) ▲3세대 21.6%(783만건) ▲4세대 17.7%(641만건) ▲1세대 17.1%(618만건) 등으로 나온다.
5세대 시장점유율이 확대될 수 있는 방법은 사실상 갈아타기 뿐이다. 기존 상품의 재가입 시점이 도래해 구세대 계약을 해지하고 다시 가입하는 방식이다.
재가입 주기는 1세대와 2세대 초기 상품은 없고, 2세대 후기와 3세대가 각각 15년, 4세대가 5년이다. 이에 따른 재가입 최초 도래 시점은 ▲2세대 후기 2028년 ▲3세대 2032년 4월 ▲4세대 2026년 7월 등이다. 현재는 4세대 상품이 순차적으로 교체되고 있다.
다만 재가입 설정이 있는 후기 2세대 상품은 해당 세대 내 비중이 매우 낮아 전환 효과에 대한 기대감이 떨어진다.
4세대 상품이 전환되는 가운데 1세대~2세대 상품의 자연감소를 반영하면서 2031년 5월 4세대 전환을 마무리하고 2032년 4월부터는 3세대가 재가입되는 흐름이다. 1세대와 2세대는 자연감소 양상이 지난 3년(2022년~2024년) 기준 연평균 각각 6.4%, 4.5% 정도로 계산된다.
이와 관련 김도하
한화투자증권(003530) 리서치센터 연구원은 "유의한 효과가 기대되는 것은 2030년 이후"라면서 "실손보험 수익성은 중기적인 관점에서 정상화 추세로 진전될 전망"이라고 내다봤다.
경과손해율 낮추는 게 궁극적 목표…"손해율 높은 4세대 더 문제"
5세대 실손은 보장 대상을 중증과 비중증으로 나누고, 비중증 중에서도 비급여 부문에 대한 자기부담 비율을 높인 상품이다. 도수치료나 체외충격파, 비타민제 등은 비중증 진료에서 보험금 미지급 대상이 됐다. 보험사 입장에서는 5세대 상품 비중을 확대할수록 손실을 줄일 수 있다.
실손 사업은 적자가 지속되고 있는 상태다. 지난해 기준 보험료 수익이 18조원, 지급보험금이 17조원이다. 여기에 사업비와 손해조사비 등 기타비용 약 2.9조원까지 더해지면서 손익이 –1.9조원을 나타냈다. 보험료 요율 인상으로 수익이 전년 대비 10.0%(1.6조원) 증가했지만 보험금이 11.4%(1.7조원) 늘었다.
실손 개편은 새로운 세대 상품 비중을 늘리면서 결국 손해율을 낮추는 것이 관건이다. 지난해 말 기준 경과손해율은 101.0%로 나타나는데 손익분기점에 해당하는 적정 손해율은 85% 수준이다. 격차가 15%p 이상이다.
세대별 손해율은 1세대 102.3%, 2세대 93.1%, 3세대 120.3%, 4세대 115.1%다. 보험료 인상 효과가 누적된 1세대~2세대보다 비교적 최근 상품인 3세대~4세대에서 더 높게 나타난다. 4세대에서 이미 재가입 주기가 도래했다는 점은 그나마 고무적인 요인이다.
5세대 상품은 특히 비중증·비급여에서 도수치료나 비타민제 등을 보장하지 않는다는 점에서 다른 세대보다 손해율 관리가 유용할 것으로 보인다. 지난해 보험금 항목 가운데 도수치료 등 근골격계 질환의 비중은 15.8%(2.7조원)였으며, 통원 비급여 주사제는 6.1%(1조원)였다.
손해보험사 한 관계자는 <IB토마토>에 "5세대 상품도 신규로 판매되는 것은 손해율이 낮지만 재가입자가 들어오면서부터는 올라가게 될 것"이라며 "그럼에도 비급여 통제 장치가 있기 때문에 다른 세대보다는 손해율에 긍정적"이라고 말했다.
이어 "현재 가장 문제는 4세대인데, 3세대 이전 같은 경우 보험료를 올리면서 대응할 수 있었지만 4세대에서는 금융당국 조치로 그러한 부분에 제한이 있었다"라며 "4세대가 전환되면 분명한 개선이 있겠지만 단순히 전환 효과만 고려하면 2년~3년 이상은 필요하다"라고 덧붙였다.
황양택 기자 hyt@etomato.com
ⓒ 맛있는 뉴스토마토, 무단 전재 - 재배포 금지