[뉴스토마토 임유진 기자] #1. 박모씨는 지난 2023년 1월 심각한 잇몸질환을 치료하는 과정에서 영구치 5개를 발치했습니다. 이후 치조골 손상이 덜한 치아 3개는 같은 해 6월 임플란트 치료를 하고, 나머지 치아 2개는 이듬해인 2024년 6월에 임플란트 치료를 받은 뒤 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험회사는 "임플란트 치료의 경우 발치한 영구치아를 기준으로 연간 3개까지 보장한다"고 안내했습니다. 이에 따라 임플란트 치료를 받은 5개 치아 중 3개 치아에 대해서만 보험금을 받았습니다.
#2. 발치치료를 보장하는 치아보험에 가입한 김모씨는 사랑니가 나면서 통증이 심해 치과에서 사랑니를 발치하고 보험금을 청구했습니다. 그러나 "사랑니는 보장 대상 치아가 아니므로 보험금 지급이 불가하다"는 보험사의 통보를 받았습니다.
#3. 평소 단 음식을 즐겨먹던 한모씨는 충치 치료비 부담을 줄이기 위해 치아보험에 가입했습니다. 그는 한달이 지난 뒤에 치과에 방문해 치아우식증(충치)에 대한 치료를 받은 후 보험회사에 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험회사는 "보험에 가입한 후에 치아우식증을 치료받았더라도 보장개시일 이전에 진단 및 치료를 받았으므로 약관에 따라 보험금을 지급할 수 없다"고 안내했습니다.
(그래픽=뉴스토마토)
보철 치료, 연간 발치 수 따져 보장 제한
치과질환 가운데 임플란트 등 고액치료법이 일반화하면서 일반 소비자들의 치료비 부담이 커지는 가운데, 주요 분쟁사례가 빈번하게 발생하고 있습니다. 금융감독원은 24일 이같은 내용의 '소비자 유의사항'을 밝혔습니다.
우선 보철 치료(브릿지, 임플란트)의 연간 보장 한도는 발치한 치아의 개수 기준이며, 치료한 치아 개수가 아닙니다. 보험약관에 따르면 임플란트 치료 및 고정성가공의치(브릿지) 치료의 경우, 연간 보장한도는 연간 발치한 영구치 개수 기준으로 산정합니다. 연간 보장한도를 초과해 발치한 영구치는 치료 시기에 관계 없이 보험금을 지급하지 않습니다. 다만 '연간'이란 보험계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미하며, 보철 치료의 경우 연간 보장한도 산정의 기준일자는 해당 영구치 발치일로 합니다.
또 집에서 스스로 발치한 치아는 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다. 약관에 따르면 '영구치 발치'란 치과의사가 우식증 또는 치주병, 외상 등에 의해 영구치가 손상돼 어떠한 치료를 하더라도 치아의 전부 또는 일부를 보존할 수 없다고 판단돼 치아를 발치한 경우에 해당합니다.
보험기간 중 피보험자가 치아관련 질병 또는 재해를 직접적인 원인으로 보철 치료 보장 개시일 이후에 최초로 영구치 발치를 진단 확정받고, 해당 영구치를 발치한 부위에 임플란트 치료를 받았을 때 임플란트치료 보험금을 지급한다고 금감원은 설명했습니다.
서울 시내 한 병원에서 진료를 보려는 환자들이 모여있다.(사진=연합뉴스)
교정 등 특정 목적시 보험금 부지급
사랑니나 교정 목적으로 치아를 발치한 경우에도 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다. 약관에 따르면 제3 대구치(사랑니)를 발치하거나 치열 교정 준비 및 위치 이상 등 부정치열을 교정하기 위해 영구치를 발치, 위치 이상으로 심미적인 개선을 위해 발치하는 경우 보험금 지급 사유의 대상이 되지 않습니다.
보장 개시일 시작 전에 진단 받은 충치의 치료비는 보장하지 않을 수 있습니다. 즉 치아보험에 가입 전 이미 발생한 충치 등으로 보험금을 청구하는 것을 방지하기 위해 면책 기간과 감액 기간을 둘 수 있습니다. 약관에 따르면 치과 치료의 보장 개시일은 계약일부터 그 날을 포함해 90일이 지난 날의 다음 날로 합니다. 다만 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 보철 치료를 받은 경우 치과 치료 보장 개시일은 계약일과 동일합니다.
또 보험 기간 피보험자가 치과치료 보장개시일 이후에 치아우식(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)으로 진단 확정받고, 해당 치아의 치과 치료를 받았을 때 보험금을 지급합니다. 치과 치료 보장 개시일 이후 '계약의 보험계약일부터 1년이 지난 계약해당일 전일' 이전에 보험금의 지급사유가 발생한 경우에는 해당 보험금의 50%를 지급합니다.
보장 개시일 전 충치가 진단돼 치료를 받는 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있으며, 보장 개시일 초기에는 보험금이 일부만 지급될 수 있습니다. 다만 재해로 인해 손상당한 치아의 치료는 계약일을 보장 개시일로 할 수 있으니 가입하신 보험약관을 확인해야 합니다.
실효해지된 치아보험계약을 부활시킨 경우라면 계약 부활일부터 일정 기간이 경과한 뒤 보장이 개시됩니다. 부활(효력회복)하는 경우의 치과 치료 보장 개시일은 부활(효력회복)일부터 그 날을 포함해 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 다만 보험 기간 발생한 재해를 직접적인 원인으로 보철 치료를 받은 경우 치과 치료 보장 개시일은 부활(효력회복)일과 동일합니다. 또 재해로 인해 손상당한 치아의 치료는 계약일을 보장 개시일로 할 수 있으니 가입한 보험약관을 확인해야 한다고 금감원은 덧붙였습니다.
치아보험 등 부지급 건수 증가
한편 최근 생명보험사의 보험금 부지급 건수가 늘고 있는데 치아보험과 치매·간병보험, 상해보험 등이 주를 이루고 있습니다. 이들 질환은 약관상 면·부책 및 고지의무 위반에 따라 보험금 지급이 많이 거절되는 상품이어서 금융당국 역시 지속적으로 유의사항을 당부하고 있습니다. 실제로 지난해 발생한 보험금 부지급사례 1만5129건 중 1만1073건이 해당 상품군에서 발생했습니다.
보건복지부 및 국민건강보험공단의 '2024년도 상반기 비급여 보고제도'에 따르면, 지난해 3월분 치과의원 비급여 진료비 규모는 약 7414억원으로 전체 비급여 진료비의 39.3%를 차지해 병원종별 기준 중 가장 높은 비중을 차지했습니다.
금감원 관계자는 "치아보험은 상품별로 보장범위와 면책기간 등이 상이하다"며 "보험금 지급 제한이나 감액(50%) 기간이 설정돼 있어 가입자의 주의가 필요하다"고 말했습니다.
임유진 기자 limyang83@etomato.com
이 기사는 뉴스토마토 보도준칙 및 윤리강령에 따라 김의중 금융부장이 최종 확인·수정했습니다.
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