[뉴스토마토 윤민영 기자] 1~4세대 실손의료보험보다 보장이 축소된 5세대 실손보험 도입안이 공개됐습니다. 비급여 항목을 집중적으로 손 본 것인데요. 질환 정도에 따라 자기부담률에 차등을 두지만, 실질적으로는 이를 구분하기가 어려운 데다 소비자 부담도 늘어 보험사 배만 불린다는 지적입니다.
금융위원회는 9일 보건복지부가 주최한 '비급여·실손보험 개혁방안 정책토론회'의 토론자 명단에 올랐습니다. 이 자리에는 의료개혁특별위원회, 국민건강보험공단 등도 참석했습니다.
이날 토론회에서는 약관변경(재가입) 조건 없이 초기 실손 혜택을 100세까지 받을 수 있는 실손 가입자가 중점 개혁 대상에 올랐습니다. 현재 실손 1세대(654만건)·초기 2세대(928만건) 총 1582만건의 초기 실손 가입 건수를 없애고, 새로운 실손에 가입하게 하는 것이 목표입니다.
이에 따라 보험사는 소비자가 원할 경우 금융당국이 권고하는 기준에 따라 보상하고 계약을 해지할 수 있습니다. 대신 숙려 기간을 부여함에 따라 철회권·취소권을 보장하고 현행 실손으로 전환할 때 심사 과정은 건너뛰는 등의 보완장치를 검토하고 있습니다.
다만 이러한 계약 재매입만으로는 실손 전환에 한계가 있다고 판단, 필요시 법 개정을 통해 초기 실손에도 약관변경 조항을 적용하도록 법 개정을 추진할 계획입니다.
약관변경이 가능한 실손으로 전환하는 초기 가입자와 신규 가입자의 경우는 앞으로 일반질환자와 중증질환자로 구분돼 급여 자기부담률에서 차등을 받습니다.
급여의 경우 일반질환자는 실손 자기부담률이 건강보험 본인부담률과 동일하되, 최저 부담률은 20%로 적용됩니다. 중증질환자의 급여의료비는 선별급여가 50~90%라도 최저 자기부담률인 20%만 적용합니다. 임신·출산 급여의료비는 실손 코드를 부여해 신규 보장항목에 추가됐습니다.
급여는 중증질환자의 혜택을 넓게 보장하도록 바뀌었으나, 문제는 비급여입니다. 중증 비급여는 특약1, 비중증 비급여는 특약2로 나누고 보상한도·자기부담·출시 시기에 차등을 둡니다.
중증 비급여의 경우는 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상, 중증외상 등 중증 치료인 만큼 한도와 자기부담을 현행대로 유지합니다. 반면 중증 비급여는 보당 한도가 내려가거나 자기부담률이 올라가는 등 소비자의 실질적인 의료비 지출이 늘어나도록 설계됩니다.
특히 백내장, 비급여 주사제, 척추 수술 등 보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대해서는 금융감독원의 분쟁 조정기준(치료목적의 의료행위 시행 기준 등)이 신설되면 전 세대 실손에 동일 적용합니다.
일각에서는 보험사가 비급여 항목을 제한 없이 보장하는 상품을 과열되게 판매하며 손해율 악화를 자초했다는 지적입니다. 결국 일부 과잉 진료기관과 진료 대상자들로 인해 정직한 의료 소비자까지 부담이 커진 것입니다.
특히 앞으로 5세대 실손보험은 도수치료 등 비급여를 관리급여로 전환해 진료기준·가격 등을 설정합니다. 진료비·진료량·가격 편차가 크고 증가율이 높은 항목에 우선 적용됩니다. 이렇게 되면 4세대 실손 때 20%였던 도수치료의 본인부담률이 90~95%로 크게 올라가면서 사실상 보험의 기능이 마비됩니다.
급여 또한 병행 진료를 일부 제한합니다. 병행 진료 필요성이 높은 경우를 제외하고는 병행진료 제한 비급여 항목을 고시해 급여행위에 대해서도 비급여를 적용합니다. 미용성형, 라섹 등 치료적 목적과 상관없는 비급여는 병행진료 시 급여 제한을 받아 자기부담 금액을 올리기로 했습니다.
1~4세대 실손의료보험보다 보장이 축소된 5세대 실손보험 도입안은 실손보험 누수의 주범으로 꼽히는 과잉 비급여 항목을 혜택이 대거 축소될 전망이다. 사진은 서울 성북구의 한 병원에 진료를 보려는 환자와 보호자들로 붐비고 있는 모습. (사진=연합뉴스)
윤민영 기자 min0@etomato.com
이 기사는 뉴스토마토 보도준칙 및 윤리강령에 따라 김의중 금융부장이 최종 확인·수정했습니다.
ⓒ 맛있는 뉴스토마토, 무단 전재 - 재배포 금지